건강보험 본인부담 상한제도의 정의, 대상 기준, 신청 방법 설명

1. 정의

 - 의료비가 과도하게 지출될시 가계부담을 덜어주기 위하여 연간(1.1~12.31) 본인이 부담한 요양급여 비용의 총액이, 법으로 정한 본인부담상한액을 넘는 경우 그 초과액을 수진자에게 현금으로 지급하고 건강보험공단이 대신 부담하는 제도임 

 - 예외 : 법정 본인부담상한액을 초과할 시, 요양기관(병원 등)에서 그 초과 금액을 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받은 경우는 사전급여에 해당되어 환급대상이 되지 않음

 

2. 지급대상 기준

 - 연평균 보험료를 기준으로 10분위로 나누어 분위별 본인부담상한액을 달리 적용하며, 소득이 낮을수록 상한액이 낮아 더 많은 환급을 받을 수 있게 설계되어 있음

 - 분위별 본인부담 상한액은 1분위 87만원, 2~3분위 108만원, 4~5분위 162만원, 6~7분위 303만원, 8분위 414만원, 9분위  497만원, 10분위 780만원이며, 요양병원에서 120일 초과 입원시는 1분위 134만원, 2~3분위 168만원, 4~5분위 227만원, 6~7분위 375만원, 8분위 538만원, 9분위 646만원, 10분위 1,014만원 적용됨

 

3. 신청방법

 - 국민건강보험공단은 연간 보험료 기준 본인부담상한제 대상이 되는 가입자에 대하여 안내문을 발송한다. 

 - 본인이 지급신청 시는 유선, 팩스, 우편, 인터넷, 방문접수 가능하고 구비서류는 지급신청서, 신분증이며, 가족 위임신청  시 팩스, 우편, 방문접수 가능하며, 구비서류는 지급신청서, 위임장, 가족관계증명서, 수진자 신분증 사본, 예금주 신분증  사본 제출하여야 함 

 - 수진자 본인이 신청하는 것이 원칙이나, 수진자가 위임한 경우는 수임자에게, 사망한 경우는 상속인에게 지급한다.

 - 수진자가 가족(배우자, 부모, 자, 손, 부모)에게 위임한 경우, 가족계좌로 지급신청할 수 있으며 상한액초과금이 30만원 초과시는 지급신청서 및 위임장, 가족관계증명서(상세)와 예금주 신분증 시본을 제출한다. 

 - 수진자가 치매 또는 정신질환, 의식불명 등으로 위임할 수 없을 시, 가족(배우자, 직계존비속)의 계좌로 신청할 수 있다.