암 환자 등을 위한 산정특례제도 알아보기?

1. 산정특례제도란?

산정특례제도는 진료비 본인부담이 높고 장기간 치료가 요구되는 암, 뇌혈관질환, 심장질환, 희귀질환, 중증난치질환, 결핵, 중증화상, 중증외상, 중증치매에 대하여 특례를 적용하여 건강보험 급여 본인부담을 크게 경감시켜 건강보험의 보장성을 높여 질병으로 인한 빈곤층 전략을 방지함으로써 사회안전망으로서의 건강보험 역할을 강화하고, 그 대상자를 등록하여 본인부담의료비을 특례적용함으로써 크게 경감해 주는 제도이다. 산정특례 혜택 기간은 병이 확정된 확진일로부터 30일 이내 신청하게 되면 확진일부터 5년간 혜택을 받을 수 있다.

2. 산정특례 등록은 어떻게?

 - 산정특례 고시기준에 해당되는 상병(암, 희귀질환 등)으로 확진된 경우, 담당의사(전문의)가 영상검사와 임상소견 등을 종합하여 '건강보험 암 산정특례 등록신청서'에, 환자상태 및 확진에 대한 구체적 의견을 작성하여 담당 의사가 전산으로 등록 신청하거나, 우편, 팩스 발송 및 건강보험공단에 직접 방문하여 신청도 가능

3. 적용 기간

 - 확진일로부터 30일 이내 공단에 등록 신청하면 확진일부터 소급하여 특례 적용                                                               

 - 확진일로부터 30일 경과 후 공단에 등록신청 시, 등록일부터 산정특례 적용                                                                     

 - 확진일로부터 30일 경과 후 공단에 신청하더라도 소급적용하는 경우는 산정특례 고시기분에 해당되는 상병치료를 위한     입원 기간 중에 확진되어 입원기간 내 등록신청하면 신청서 발급일과 관계없이 입원기간 전체 진료비에 대해 소급 적용

4. 적용 범위                                                                                                                                                                           

 - 외래 및 입원진료 시, (암, 증증화상)은 본인부담 5%, (희귀질환, 중증난치, 중증치매,기타 염색체이상질환)은 본인부담 10%, 결핵 및 잠복결핵감염은 본인부담 면제됨                                                                                                                 

 - 2~3인실 입원료, 식대 등 본인부담률을 별도로 정한 경우 및 비급여 진료비는 산정특례 미적용                                         

5. 산정특례 등록 및 재등록                                                                                                                                                     

 - 산정특례 신청내역 확인 후, 이상 없으면  산정특례 등록하고 신청인에게 산정특례 번호 부여 및 알림톡 및 이메일 안내   

 - 특례기간 5년 종료 3개월 전에 잔존암, 전이암이 있거나, 추가로 재발이 확인되는 경우 산정특례 재 등록 가능함